| Persona de contacto: |
|
|
Teléfono de contacto: |
|
| E-mail: |
|
|
Sexo: |
Hombre Mujer |
|
|
| Marca: |
|
|
Modelo: |
|
| Potencia (CV): |
|
|
Versión: |
|
| Fecha 1ª Matriculación: |
|
|
C.P.: |
|
| Fecha nacimiento: |
|
|
Edad: |
|
| Fecha Carnet: |
|
|
DNI: |
|
|
|
| Si la póliza es para tu coche actual |
|
|
|
|
|
|
| NºPóliza actual: |
|
|
Compañía Actual: |
|
|
| Si la póliza es para un coche nuevo |
|
| Matricula otro coche: |
|
|
Nº de póliza otro coche: |
|
| Compañía aseguradora: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Datos complementarios |
|
|
|
|
|
|
| Antigüedad póliza: |
|
|
Años sin siniestros: |
|
|
|
|
|
|
|
Observaciones:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| He leido y acepto la
Clausula de Confidencialidad |
| Sí, estoy de acuerdo con que mis datos pasen a formar parte del fichero comercial de AUTOCASION HOY S.A. y consiento el envío de información comercial y novedades de esta sociedad (o de las pertenecientes a VOCENTO cuyos datos pueden consultarse en la web www.vocento.com)o de terceros que así lo acuerden con AUTOCASION HOY S.A. a través de cualquier medio incluyendo el correo electrónico u otro medio de comunicación electrónica equivalente. |
| No deseo que mis datos pasen a formar parte del fichero comercial de AUTOCASION HOY S.A. ni consiento el envío de información comercial a través de cualquier medio incluyendo el correo electrónico u otro medio de comunicación electrónica equivalente. (Si marca esta opción, prevalecerá sobre la anterior). |
|
|